(лицевая сторона)
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА |
_______________________________
(название банка (учреждения банка))
Прошу открыть мне карт-счет в белорусских рублях и выдать банковскую(ие) пластиковую(ые) карточку(и):
для использования только в Республике Беларусь |
| БелКарт-М | | Maestro | | VISA Electron |
| БелКарт-М с индивидуальным дизайном (ФотоКарта) со сроком действия 1 год |
| БелКарт-М с индивидуальным дизайном (ФотоКарта) со сроком действия 2 года |
международные карточки |
| MasterCardGold с магнитной полосой со сроком действия 1 год | | VISAGold стандарта EMV со сроком действия 1 год |
| MasterCardGold стандарта EMV со сроком действия 1 год | | VISAGold стандарта EMV со сроком действия 2 года |
| MasterCardGold стандарта EMV со сроком действия 2 года | | VISAClassicстандарта EMV со сроком действия 1 год |
| MasterCardStandard стандарта EMV со сроком действия 1 год | | VISAClassic стандарта EMV со сроком действия 2 года |
| MasterCardStandard стандарта EMV со сроком действия 2 года | | VISAElectron стандарта EMV со сроком действия 1 год |
| Maestro стандарта EMV со сроком действия 1 год | | VISAElectron стандарта EMV со сроком действия 3 года |
| VISAElectron стандарта EMV для женщин (Леди Карт) со сроком действия 3 года |
Достоверность нижеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.
● Заполните печатными буквами на русском языке
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Отчество | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
● Заполните печатными буквами в латинской транслитерации, как в документе, удостоверяющем личность
Фамилия | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Имя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Дата рождения | число | месяц | год | | |
| | ||||
Место рождения | | ||||
| |||||
Гражданство | | |
Резидент | | Нерезидент | |
Адрес по регистрации | индекс | город | улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||
Адрес места жительства | индекс | город | улица | дом | кв. | ||||||||||||||||||||||
(заполняется, если отличается от регистрации) | | ||||||||||||||||||||||||||
Домашний телефон: код | | номер | | | | | | | | | |||||||||||||||||
| | ||||||||||||||||||||||||||
Мобильный телефон: | | | | | | | | | | | | | |
(в международном формате)
Документ, удостоверяющий личность | наименование | | ||||
№ | кем выдан | число | месяц | год | ||
личный № | |
Девичья фамилия матери | |
(будет использоваться как пароль)
Способ получения выписок: | в банке | | e-mail | |
Адрес электронной почты | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Реквизиты удостоверения (пенсионного удостоверения, удостоверения инвалида) или иного документа, подтверждающего право на получение пенсии (заполняется при открытии пенсионного карт-счета) | |
наименование документа | |
серия, № | кем выдан | число | месяц | год |
Информация о работе: | Наемный работник | | Предприниматель | | Студент(ка) | |
| | |||||
| Пенсионер(ка) | | Домохозяйка | | Безработный(ая) | |
(оборотная сторона)
Наименование предприятия | |
Адрес предприятия | индекс | город | улица | дом |
Занимаемая должность | |
Рабочий телефон: код | | номер | | | | | | | | № факса | | | | | | | |
Дата, с которой здесь работаете | число | месяц | год |
Основной вид деятельности предприятия | |
Дополнительные сведения (заполняется при оформлении международной карточки) |
Контактное лицо | Ф.И.О. |
Семейное положение: Владение недвижимостью:
Женат (замужем) | | Холост (не замужем) | | Владелец дома | | Владелец квартиры | | |
| | |||||||
Разведен(а) | | Вдовец (вдова) | | Снимаю квартиру | | Живу с родителями | |
Финансовая информация:
Наименование банка, где открыт счет | | ||||
| | | |||
| вид счета | | валюта счета |
Клиент банка с | число | месяц | год | Средний месячный доход | |
Владею пластиковой карточкой: | VISA | | MasterCard | | American Express | | Diners Club | |
| ||||||||
Другие карточки (укажите) | |
Наименование банка, выдавшего карточку | |
Сведения для SMS-информирования о готовности карточки |
Прошу SMS-сообщение о готовности карточки направить на номер мобильного телефона:
| | | | | | | | | | | | оператор | |
(в международном формате)
Подтверждаю, что Правила пользования карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Подтверждаю, что Информацию о перечне и размерах вознаграждений и плат по операциям
с карточкой получил(а) и ознакомлен(а).
с карточкой получил(а) и ознакомлен(а).
подпись Клиента число месяц год
Заполняет Банк |
номер счета | |
Ответственный исполнитель | Ф.И.О. | подпись | число | месяц | год |
Информацию ввел | Ф.И.О. | подпись | число | месяц | год |
Контролирующий работник | Ф.И.О. | подпись | число | месяц | год |
Отметки Банка о выдаче карточки |
Банковскую пластиковую карточку ____________________________
№ | | | | | | | | | | | | | | | | | срок действия | месяц | год |
и конверт с ПИН-кодом
Выдал | Ф.И.О. | Подпись | число | месяц | год |
Получил | Ф.И.О. | Подпись | число | месяц | год |
Банковскую пластиковую карточку ____________________________
№ | | | | | | | | | | | | | | | | | срок действия | месяц | год |
и конверт с ПИН-кодом
Выдал | Ф.И.О. | Подпись | число | месяц | год |
Получил | Ф.И.О. | Подпись | число | месяц | год |