Заявление-анкета на карт-счет

(лицевая сторона)
 
ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
 
_______________________________
     (название банка (учреждения банка))
Прошу открыть мне карт-счет в белорусских рублях и выдать банковскую(ие) пластиковую(ые) карточку(и):
 
для использования только в Республике Беларусь
 
 
БелКарт-М
 
Maestro
 
VISA Electron
 
 
БелКарт-М с индивидуальным дизайном (ФотоКарта) со сроком действия 1 год
 
 
БелКарт-М с индивидуальным дизайном (ФотоКарта) со сроком действия 2 года
 
международные карточки
 
 
MasterCardGold с магнитной полосой со сроком действия 1 год
 
VISAGold стандарта EMV со сроком действия 1 год
 
 
MasterCardGold стандарта EMV со сроком действия 1 год
 
VISAGold стандарта EMV со сроком действия 2 года
 
 
MasterCardGold стандарта EMV со сроком действия 2 года
 
VISAClassicстандарта EMV со сроком действия 1 год
 
 
MasterCardStandard стандарта EMV со сроком действия 1 год
 
VISAClassic стандарта EMV со сроком действия 2 года
 
 
MasterCardStandard стандарта EMV со сроком действия 2 года
 
VISAElectron стандарта EMV со сроком действия 1 год
 
 
Maestro стандарта EMV со сроком действия 1 год
 
VISAElectron стандарта EMV со сроком действия 3 года
 
 
VISAElectron стандарта EMV для женщин (Леди Карт) со сроком действия 3 года
 
Достоверность нижеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают нижеуказанную информацию.
        Заполните печатными буквами на русском языке
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
        Заполните печатными буквами в латинской транслитерации, как в документе, удостоверяющем личность
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата рождения
 
число
 
месяц
 
год
 
 
 
Место рождения
 
 
Гражданство
 
 
 
 
Резидент
 
 Нерезидент
 
 
Адрес по регистрации
 
индекс
 
город
 
улица
 
дом
 
кв.
 
 
Адрес места жительства
 
индекс
 
город
 
улица
 
дом
 
кв.
 (заполняется, если отличается от регистрации)
 
Домашний телефон:   код
 
 номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Мобильный телефон:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 (в международном формате)
 
Документ,
удостоверяющий личность
наименование
 
 
 
кем выдан
 
число
 
месяц
 
год
личный №
 
 
Девичья фамилия матери
 
                                                                                                                                         (будет использоваться как пароль)
Способ получения выписок:
в банке
 
e-mail
 
 
Адрес электронной почты
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Реквизиты удостоверения (пенсионного удостоверения, удостоверения инвалида) или иного документа,
подтверждающего право на получение пенсии
(заполняется при открытии пенсионного карт-счета)
наименование документа
 
 
 
серия, №
 
кем выдан
 
число
 
месяц
 
год
 
Информация о работе:
Наемный работник
 
Предприниматель
 
Студент(ка)
 
 
 
 
Пенсионер(ка)
 
Домохозяйка
 
Безработный(ая)
 
 
(оборотная сторона)
 
Наименование предприятия
 
 
 
Адрес предприятия
 
индекс
 
город
 
улица
 
дом
 
Занимаемая должность
 
 
Рабочий телефон:      код
 
номер
 
 
 
 
 
 
 
 № факса
 
 
 
 
 
 
 
 
Дата, с которой здесь работаете
 
число
 
месяц
 
год
 
Основной вид деятельности предприятия
 
 
Дополнительные сведения (заполняется при оформлении международной карточки)
 
Контактное лицо
 
Ф.И.О.
 
Семейное положение:                                                    Владение недвижимостью:
Женат (замужем)
 
Холост (не замужем)
 
       Владелец дома
 
Владелец квартиры
 
 
 
Разведен(а)
 
Вдовец (вдова)
 
Снимаю квартиру
 
Живу с родителями
 
 
Финансовая информация:
 
Наименование банка, где открыт счет
 
 
 
 
 
 
вид счета
 
 
валюта счета
 
Клиент банка с
 
число
 
месяц
 
год
Средний месячный доход
 
 
Владею пластиковой карточкой:
VISA
 
    MasterCard
 
    American Express
 
 Diners Club
 
 
Другие карточки (укажите)
 
 
Наименование банка, выдавшего карточку
 
 
Сведения для SMS-информирования о готовности карточки
 
Прошу SMS-сообщение о готовности карточки направить на номер мобильного телефона:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 оператор
 
(в международном формате)
 
Подтверждаю, что Правила пользования карточкой получил(а), ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Подтверждаю, что Информацию о перечне и размерах вознаграждений и плат по операциям
с карточкой получил(а) и ознакомлен(а).
 
 
 
         подпись Клиента                                                                                          число       месяц             год
 
Заполняет Банк
 
номер счета
 
 
Ответственный исполнитель
Ф.И.О.
подпись
число
месяц
год
 
Информацию ввел
Ф.И.О.
подпись
число
месяц
год
 
Контролирующий работник
Ф.И.О.
подпись
число
месяц
год
 
Отметки Банка о выдаче карточки
 
Банковскую пластиковую карточку ____________________________
 
 №
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
срок действия
 
месяц
 
год
 
и конверт с ПИН-кодом
 
Выдал
 
 
Ф.И.О.
 
 
Подпись
 
 
число
 
 
месяц
 
 
год
 
Получил
 
 
Ф.И.О.
 
 
Подпись
 
 
число
 
 
месяц
 
 
год
 
Банковскую пластиковую карточку ____________________________
 
 №
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
срок действия
 
месяц
 
год
 
и конверт с ПИН-кодом
 
Выдал
 
 
Ф.И.О.
 
 
Подпись
 
 
число
 
 
месяц
 
 
год
 
Получил
 
 
Ф.И.О.
 
 
Подпись
 
 
число
 
 
месяц
 
 
год