Директору государственного учреждения образования «Орловская средняя школа»
Мойсюк Валентине Васильевне
______________________________
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающего по адресу
_____________________________
(адрес заявителя)
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Дата
Прошу Вас выдать мне дубликат аттестата (свидетельства) об общем среднем (базовом) образовании взамен утерянного подлинника, выданного в ____________ году.
Аттестат (свидетельство) утерян ____________________
______________________________________________________
______________________________________________________
(указать причину утраты)
Подпись Инициалы, фамилия
К заявлению прилагается квитанция об уплате 0,1 базовой величины на счет райбюджета (согласно Указа Президента Республики Беларусь № 197 от 19.04.2012 г. «О внесении дополнений и изменений в Указ Президента Республики Беларусь от 26.04.2010 г. №200»)